# Aviso de Prácticas de Privacidad

- Link: https://www.alquimedez.com/aviso-de-practicas-de-privacidad
- Published: 2026-10-22T01:21:27+00:00
- Author: alquimedezhemo

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ALQUIMEDEZ MENTAL HEALTH COUNSELING

Arizona • Connecticut • Florida • Indiana • New Jersey • New York • Pennsylvania•
Puerto Rico

Fecha de vigencia: 21 de octubre de 2026

**ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y 
CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ELLA. REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.**

## A quiénes se aplica este aviso

Este aviso se aplica a la información de salud en poder de Alquimedez Mental Health
Counseling y a los integrantes de su personal que prestan o apoyan nuestros servicios.
Abarca información en papel, electrónica y verbal, incluida la utilizada para telesalud,
consejería, servicios psiquiátricos, manejo de medicamentos, evaluaciones, facturación
y coordinación de la atención. Los proveedores independientes pueden entregarle 
sus propios avisos.

Las disposiciones de cada jurisdicción incluidas en este aviso se aplican cuando
las leyes de esa jurisdicción rigen su atención o sus expedientes. La inclusión 
de una jurisdicción no acredita la licencia de un profesional ni garantiza la disponibilidad
de un servicio específico en ella.

## Preguntas y solicitudes de privacidad

Contacto: Pat Morel, Responsable de Privacidad, Alquimedez Mental Health Counseling

Teléfono: [315-505-2400](https://www.alquimedez.com/3155052400)Correo electrónico:
[info@alquimedez.com](https://www.alquimedez.com/info@alquimedez.com) — solicite
que su mensaje se dirija a la persona responsable de privacidad.Sitio web: https://
www.alquimedez.com

Puede llamar para obtener ayuda para presentar una solicitud o queja, o para obtener
un método seguro de envío de documentos. Evite enviar información de salud detallada
por correo electrónico ordinario o mediante formularios públicos del sitio web. 
Puede solicitar este aviso en papel o en formato electrónico y pedir que se lo expliquemos
en un idioma o formato que comprenda.

## Nuestras responsabilidades

Debemos proteger la privacidad de su información de salud protegida, entregarle 
este aviso sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad y cumplir
el aviso vigente. Debemos notificarle una vulneración de su información de salud
protegida no asegurada según lo exija la ley. Utilizamos medidas de protección y
limitamos el acceso a personas autorizadas. Cuando se aplica la regla de la información
mínima necesaria, limitamos la información a lo razonablemente necesario para el
propósito.

HIPAA es una norma federal de privacidad. Cuando otra ley aplicable otorga mayor
protección a su información o mayores derechos de acceso, cumplimos esa ley. Los
permisos descritos a continuación no prevalecen sobre leyes más estrictas de consejería,
salud mental, uso de sustancias, información relacionada con el VIH, información
genética o consentimiento de menores.

## 1. Cómo utilizamos y compartimos la información

Utilizamos o compartimos información para los fines siguientes únicamente cuando
la ley aplicable lo permite. Primero obtenemos autorización o consentimiento por
escrito cuando lo exigen las protecciones especiales y las disposiciones jurisdiccionales
de este aviso.

### Tratamiento

Podemos utilizar información para evaluarle, prestar servicios, recetar medicamentos
y coordinar su atención. Por ejemplo, su terapeuta y el profesional que prescribe
sus medicamentos psiquiátricos pueden hablar sobre síntomas y medicamentos para 
coordinar su tratamiento. Podemos comunicarnos con otro proveedor que le atienda
cuando esté permitido, obteniendo primero cualquier consentimiento exigido por ley.

### Pago

Podemos utilizar información para verificar beneficios, solicitar autorización de
servicios, presentar reclamaciones y cobrar pagos. Por ejemplo, una reclamación 
puede incluir su diagnóstico, fecha de servicio y código del procedimiento. Este
permiso está sujeto a normas especiales de confidencialidad y a su derecho a restringir
divulgaciones a un plan de salud respecto de servicios pagados íntegramente de su
bolsillo.

### Operaciones de atención de salud

Podemos utilizar información para administrar nuestra práctica, revisar la calidad,
supervisar al personal, coordinar tareas administrativas y evaluar nuestros servicios.
Por ejemplo, supervisores clínicos autorizados pueden revisar expedientes para evaluar
la calidad de la atención, sujeto a los requisitos de confidencialidad aplicables.

### Proveedores de servicios y sistemas electrónicos

Los proveedores autorizados pueden ayudar con expedientes, telesalud, facturación,
programación o tecnología. Cuando se exige, utilizamos acuerdos escritos con socios
comerciales u otros acuerdos de confidencialidad. Estos acuerdos no autorizan el
acceso sin restricciones ni el uso independiente de su información para publicidad.

### Recordatorios de citas y comunicaciones sobre su atención

Podemos comunicarnos con usted sobre citas, seguimiento, opciones de tratamiento
o servicios relacionados con su salud y atención. Indíquenos qué número telefónico,
dirección o método de comunicación es seguro. Otras personas con acceso a su dispositivo
o cuenta pueden ver los mensajes electrónicos; puede solicitar una alternativa.

### Familiares, amistades y otras personas que participan en su atención

Cuando la ley aplicable lo permite, podemos compartir información directamente relacionada
con la participación de una persona en su atención o pago si usted acepta, tiene
oportunidad de oponerse y no lo hace, o si podemos inferir razonablemente su aceptación.
Si no puede expresar su preferencia, podemos usar nuestro criterio profesional para
una divulgación limitada en beneficio suyo. También podemos hacer divulgaciones 
permitidas para asistencia en desastres. En cambio, obtenemos permiso por escrito
siempre que una ley más estricta lo exija.

### Menores y representantes personales

Verificamos la autoridad de un padre, madre, tutor, agente de atención médica u 
otro representante personal antes de permitir acceso o decisiones sobre su información.
Los padres no tienen acceso automático a todos los expedientes de un menor. Las 
leyes sobre consentimiento de menores, las órdenes judiciales y las preocupaciones
por abuso, negligencia o peligro pueden limitar esa autoridad. La edad y el servicio
involucrado afectan estos derechos; aplicamos los requisitos de la jurisdicción 
correspondiente.

## 2. Otras divulgaciones legalmente permitidas

Cada categoría siguiente está sujeta a condiciones legales. No entregamos expedientes
simplemente porque alguien los solicita o presenta una citación. Otros privilegios
de salud mental, requisitos de autorización y restricciones de la Parte 2 pueden
prohibir una divulgación que HIPAA permitiría de otro modo.

### Salud pública, seguridad y notificaciones

Podemos divulgar información a autoridades de salud pública autorizadas para asuntos
como enfermedades de notificación obligatoria, reacciones adversas a medicamentos
y retiros de productos. Podemos informar sospechas de abuso o negligencia infantil,
abuso de un adulto vulnerable o violencia doméstica cuando la ley lo exige o permite
y se cumplen sus condiciones. Podemos hacer divulgaciones legalmente permitidas 
para prevenir o reducir una amenaza grave e inminente y cumplir las obligaciones
aplicables de proteger o advertir.

### Supervisión y requisitos legales

Podemos proporcionar información para auditorías autorizadas, revisiones de licencias,
inspecciones, investigaciones y otras actividades de supervisión de salud. Debemos
proporcionar información al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos cuando se exige para revisar el cumplimiento de las normas de privacidad.
Una divulgación exigida por ley se limita al alcance de ese requisito y sigue sujeta
a otras leyes de confidencialidad que prevalezcan.

### Tribunales, procedimientos administrativos y autoridades del orden público

Podemos responder a una orden judicial o administrativa válida u otro procedimiento
legal únicamente después de cumplir las salvaguardas exigidas. Algunos expedientes
requieren su consentimiento específico o una orden judicial especial. Podemos hacer
divulgaciones limitadas para fines de cumplimiento de la ley legalmente permitidos.
La intervención de un tribunal, una disputa de custodia, la solicitud de un abogado
o una remisión de un empleador no eliminan por sí solas sus derechos de confidencialidad.
Los expedientes de la Parte 2 tienen las protecciones adicionales descritas en la
sección siguiente.

### Investigación

La información de salud puede utilizarse para investigación con su autorización 
escrita, o sin ella únicamente cuando se cumplen las salvaguardas legales aplicables
y cualquier revisión o dispensa exigida. Las normas más protectoras para expedientes
de salud mental y uso de sustancias siguen siendo aplicables.

### Otros fines limitados

Cuando la ley aplicable lo autoriza, podemos divulgar información para compensación
laboral; a médicos forenses, examinadores médicos o directores funerarios; para 
donación de órganos o tejidos; y para determinados fines militares, de seguridad
nacional, servicios de protección o instituciones correccionales. Estas categorías
no crean un derecho general a inspeccionar sus expedientes de consejería o uso de
sustancias.

### Autorización escrita y su derecho a revocarla

Los usos o divulgaciones no descritos en este aviso requieren su autorización escrita.
La mercadotecnia y las ventas de información de salud protegida que requieren autorización
conforme a HIPAA no se realizarán sin ella. La mayoría de los usos o divulgaciones
de notas de psicoterapia mantenidas por separado también requieren autorización 
específica; existen excepciones legales limitadas. Las notas habituales de progreso,
listas de medicamentos, diagnósticos y planes de tratamiento no son automáticamente
notas de psicoterapia conforme a HIPAA.

Puede revocar una autorización por escrito a través de nuestra persona responsable
de privacidad. La revocación impide que en el futuro se actúe basándose en esa autorización,
pero no deshace las acciones ya realizadas basándose en ella. Pueden aplicarse otras
excepciones legales limitadas. Firmar un acuse de recibo de este aviso no constituye
autorización para divulgar expedientes.

## 3. Expedientes de uso de sustancias y decisiones especiales

### Expedientes protegidos por 42 CFR Parte 2

Determinados expedientes que identifican a una persona como alguien que tiene o 
ha tenido un trastorno por uso de sustancias están protegidos por 42 CFR Parte 2.
Esto incluye expedientes que reúnen los requisitos y que recibimos de un programa
de uso de sustancias con asistencia federal. Un diagnóstico relacionado con el uso
de sustancias por sí solo no convierte necesariamente todos los expedientes en expedientes
de la Parte 2. Alquimedez recibe expedientes protegidos de uso de sustancias de 
otros programas; no funciona como un programa de la Parte 2.

Para los expedientes de la Parte 2, obtenemos el consentimiento exigido por esa 
norma, salvo que una excepción específica permita la divulgación. Puede otorgar 
un solo consentimiento para futuros tratamientos, pagos y operaciones de atención
de salud. Por ejemplo, un consentimiento válido puede permitir que un programa de
uso de sustancias comparta expedientes con nuestros profesionales tratantes y que
se comparta información de facturación con su aseguradora. Puede solicitar restricciones
y revocar el consentimiento por escrito, sujeto a las acciones previas realizadas
basándose en él y a cualquier regla especial para consentimientos de remisiones 
del sistema de justicia penal.

Cuando los expedientes de la Parte 2 se divulgan conforme a su consentimiento para
tratamiento, pago y operaciones a una entidad cubierta por HIPAA o a su socio comercial,
el destinatario puede volver a divulgarlos según lo permita HIPAA, sujeto a las 
restricciones de la Parte 2 sobre procedimientos en su contra y a cualquier ley 
aplicable más estricta. Otros destinatarios siguen sujetos a las restricciones que
les correspondan. La información divulgada conforme a HIPAA puede, en otras circunstancias,
volver a divulgarse por un destinatario y dejar de estar protegida por HIPAA; otras
leyes de confidencialidad pueden seguir protegiéndola.

### Investigaciones y procedimientos en su contra

Los expedientes de la Parte 2 y los testimonios que describen su contenido no pueden
utilizarse ni divulgarse en investigaciones o procedimientos civiles, penales, administrativos
o legislativos en su contra sin su consentimiento específico por escrito o una orden
judicial que cumpla los requisitos de la Parte 2. Se debe proporcionar la notificación
requerida y la oportunidad de ser oído a usted o al titular del expediente. Una 
orden judicial que cumpla esos requisitos debe ir acompañada de una citación o mandato
legal comparable que obligue a divulgar. Una citación ordinaria por sí sola no es
suficiente. El consentimiento para procedimientos en su contra no puede combinarse
con un consentimiento para otro fin.

### Excepciones limitadas y notas separadas

La Parte 2 permite divulgaciones específicas sin consentimiento del paciente bajo
condiciones definidas, por ejemplo a personal médico ante una emergencia médica 
de buena fe, para investigación o auditorías que cumplan los requisitos, ciertas
comunicaciones internas del programa o con organizaciones de servicios calificadas,
notificaciones de sospechas de abuso o negligencia infantil, y notificaciones limitadas
de delitos o amenazas en las instalaciones del programa o contra su personal. Las
divulgaciones de salud pública conforme a la Parte 2 deben cumplir sus requisitos
de desidentificación. Notificar un incidente no autoriza entregar el expediente 
de tratamiento subyacente para una investigación en su contra. Aplicamos la excepción
específica y cualquier ley más estricta antes de divulgar.

Las notas de consejería sobre uso de sustancias mantenidas por separado, cuando 
están protegidas por la Parte 2, generalmente requieren un consentimiento separado
y no pueden incluirse en un consentimiento amplio de tratamiento, pago y operaciones,
salvo lo que permita la ley.

### Recaudación de fondos y otras comunicaciones opcionales

Si nos comunicamos con usted para recaudar fondos de forma legalmente permitida,
puede optar por no recibir esas comunicaciones siguiendo sus instrucciones o contactando
a la persona responsable de privacidad. Si se utilizaran expedientes de la Parte
2, primero debemos darle una oportunidad clara de elegir no recibir la comunicación.
Su decisión no afectará su tratamiento ni pago. Un acuse de recibo de este aviso
no le inscribe en comunicaciones de mercadotecnia ni autoriza grabar una sesión.

## 4. Sus derechos y cómo ejercerlos

Comuníquese con Pat Morel, Responsable de Privacidad, al 315-505-2400 o a info@alquimedez.
com para ejercer estos derechos. Podemos solicitar una petición escrita y una verificación
razonable de identidad. Le ayudaremos a comprender el proceso; una solicitud de 
expedientes es distinta de una solicitud de tratamiento.

### Inspeccionar u obtener sus expedientes

Puede inspeccionar u obtener una copia en papel o electrónica de la información 
del conjunto designado de registros, incluidos los registros médicos y de facturación
utilizados para tomar decisiones sobre usted. Proporcionamos el formato solicitado
cuando sea fácilmente producible, o una alternativa acordada. Actuamos dentro de
30 días, o antes si la ley aplicable lo exige. HIPAA permite una prórroga adicional
de 30 días con razones por escrito entregadas oportunamente y una fecha de cumplimiento.
Solo se aplican cargos razonables basados en costos y legalmente permitidos; explicaremos
cualquier cargo por adelantado.

Existen excepciones limitadas, incluidas las notas de psicoterapia mantenidas por
separado y ciertos materiales preparados para procedimientos legales. Toda denegación
debe tener fundamento legal. La explicamos por escrito, identificamos cualquier 
derecho a revisión independiente y explicamos cómo presentar una queja. No negamos
el acceso simplemente porque adeude una factura de tratamiento. Proporcionamos un
resumen en lugar de copias únicamente si usted acepta.

### Solicitar una corrección

Puede pedirnos por escrito que enmendemos información inexacta o incompleta y explicar
el motivo. Generalmente actuamos dentro de 60 días. Una prórroga permitida de hasta
30 días adicionales requiere notificación escrita. Si denegamos la solicitud, explicamos
el motivo y su derecho a presentar una declaración de desacuerdo. Una enmienda no
borra el registro original.

### Solicitar comunicaciones confidenciales

Puede pedir que nos comuniquemos de una manera específica o en otro lugar, como 
un número telefónico privado o una dirección alternativa. Atendemos solicitudes 
razonables y no exigimos que explique el motivo. Indíquenos si los mensajes pueden
identificar a la práctica o hablar de su atención.

### Solicitar restricciones de usos o divulgaciones

Puede solicitar límites a la información utilizada o compartida para tratamiento,
pago, operaciones o con personas involucradas en su atención. Generalmente no estamos
obligados a aceptar, pero cumpliremos una restricción aceptada, sujeta a excepciones
legales como el tratamiento de emergencia. Debemos respetar una solicitud de no 
divulgar información a su plan de salud para pago u operaciones cuando la información
se refiera exclusivamente a un servicio pagado íntegramente de su bolsillo por usted
o por alguien distinto del plan, salvo que la ley exija la divulgación. Avísenos
antes de que presentemos la reclamación.

### Obtener una relación de divulgaciones

Puede solicitar una relación de las divulgaciones cubiertas por HIPAA correspondientes
a un período de hasta los seis años anteriores. Generalmente excluye tratamiento,
pago, operaciones, divulgaciones autorizadas y otras excepciones legales. Respondemos
dentro de 60 días, con una prórroga permitida de 30 días mediante notificación escrita.
La primera relación en un período de 12 meses es gratuita; explicamos cualquier 
cargo permitido por solicitudes adicionales y le permitimos modificar o retirar 
su solicitud. Se aplican los derechos adicionales de la Parte 2 sobre relaciones
de divulgaciones o divulgaciones de intermediarios cuando estén legalmente vigentes
y correspondan; pida ayuda a nuestra persona responsable de privacidad.

### Recibir este aviso, utilizar un representante o presentar una queja

Puede obtener una copia gratuita en papel aunque haya aceptado una electrónica, 
recibir una explicación, actuar mediante un representante legalmente autorizado 
y presentar una queja sin represalias. Las instrucciones aparecen en la sección 
6.

## 5. Protecciones de los estados y Puerto Rico

Estas disposiciones se aplican dentro del alcance de cada ley. Obtenemos los permisos
legalmente exigidos; los permisos de HIPAA no prevalecen sobre los privilegios de
confidencialidad profesional.

### Arizona

Las comunicaciones con profesionales de salud conductual con licencia están protegidas
por privilegio conforme a A.R.S. § 32-3283. No divulgamos comunicaciones protegidas
sin una renuncia válida a ese privilegio o una excepción legal. A.R.S. § 36-509 
también rige los expedientes de salud mental cubiertos y permite únicamente divulgaciones
autorizadas. Siguen vigentes las excepciones aplicables de notificación, investigación
de la junta y otras excepciones legales.

### Connecticut

Las comunicaciones de consejeros profesionales están protegidas por Conn. Gen. Stat.§
52-146s. La divulgación generalmente requiere consentimiento escrito, salvo una 
excepción específica, como una notificación obligatoria o una preocupación de seguridad
que cumpla los requisitos. Las comunicaciones psiquiátricas pueden tener protección
adicional conforme a §§ 52-146d–52-146f. No suponemos que el permiso de HIPAA para
tratamiento o pago autorice por sí solo una divulgación protegida por estas leyes.

### Florida

Fla. Stat. § 491.0147 protege las comunicaciones con los profesionales de consejería
cubiertos. Obtenemos permiso escrito, salvo una excepción legal, incluidas determinadas
circunstancias de seguridad o notificación. Cuando una familia recibe terapia, deben
obtenerse los permisos exigidos de los familiares participantes. Los expedientes
comprendidos en § 394.4615 también están sujetos a sus protecciones de registros
clínicos.

### Indiana

Indiana Code 16-39-2 protege los expedientes de salud mental. La divulgación requiere
consentimiento, salvo que una excepción legal aplicable la autorice. También cumplimos
los derechos de acceso, los procedimientos de divulgación judicial y los privilegios
profesionales aplicables. La solicitud de un tercero por sí sola no autoriza la 
entrega.

### New Jersey

N.J.A.C. 13:34-18 protege los expedientes y comunicaciones de consejería profesional.
La divulgación generalmente requiere permiso escrito o una excepción legal específica.
Para consejería familiar, obtenemos de cada familiar la renuncia al privilegio legalmente
exigida antes de divulgar información familiar protegida. Existen reglas especiales
para menores y acceso; la confidencialidad continúa después de la muerte del cliente.

### New York

Cumplimos los requisitos de confidencialidad profesional y acceso. Mental Hygiene
Law §§ 33.13 y 33.16 se aplican a los expedientes y proveedores comprendidos en 
su alcance legal; no rigen automáticamente todas las prácticas privadas. Public 
Health Law, Artículo 27-F, proporciona protección especial a la información confidencial
relacionada con el VIH, incluidos límites a la divulgación posterior y requisitos
de autorización específica, salvo que se aplique una excepción.

### Pennsylvania

Cuando corresponde, la Mental Health Procedures Act, incluida 50 P.S. § 7111, protege
los expedientes de tratamiento y permite divulgaciones específicas, incluidas las
divulgaciones de HIPAA que cumplen los requisitos de su enmienda de 2022. Pueden
seguir aplicándose privilegios profesionales separados y requisitos de confidencialidad
de drogas y alcohol. Evaluamos esas protecciones antes de divulgar información.

### Puerto Rico

La Ley 408-2000, según enmendada, protege la información de salud mental y restringe
la divulgación y divulgación posterior no autorizadas. Obtenemos autorización expresa
cuando se exige, incluso para transmisiones por fax cubiertas, y proporcionamos 
las advertencias de confidencialidad aplicables a los destinatarios. Explicamos 
los derechos de confidencialidad verbalmente y por escrito durante la evaluación
inicial o tan pronto lo exija la ley. Las violaciones de confidencialidad pueden
constituir delito. El acceso a expedientes de menores está sujeto a los límites 
específicos de la Ley 408, incluidos requisitos adicionales de consentimiento u 
orden judicial para información que exceda las categorías que los padres pueden 
inspeccionar.

## 6. Quejas, cambios del aviso y acuse de recibo

### Presentar una queja directamente a Alquimedez

Si cree que hemos vulnerado sus derechos de privacidad, comuníquese con Pat Morel,
Responsable de Privacidad, al 315-505-2400 o a info@alquimedez.com. Solicite un 
método seguro para presentar una queja escrita o documentos de apoyo. Describa qué
ocurrió, cuándo ocurrió y cómo podemos comunicarnos con usted de forma segura. Puede
pedir ayuda para preparar la queja. No tomaremos represalias, no le negaremos atención
como castigo ni exigiremos que renuncie a su derecho a presentar quejas.

### Presentar una queja al gobierno federal

Puede presentar una queja directamente ante la Oficina de Derechos Civiles (OCR)
del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, incluso sobre
HIPAA o la Parte 2. No tiene que presentar primero una queja ante nosotros. Visite
[el portal y las instrucciones de quejas de HHS](https://www.hhs.gov/hipaa/filing-a-complaint/index.html)
para acceder al portal de quejas y las instrucciones vigentes. Para asistencia, 
llame al 1-800-368-1019; TDD: 1-800-537-7697. El correo postal puede dirigirse a
Office for Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence
Avenue, S.W., Washington, DC 20201.

Las quejas ante OCR generalmente deben presentarse dentro de 180 días desde que 
tuvo conocimiento del acto u omisión; OCR puede ampliar ese plazo por causa justificada.
También puede presentar una queja ante la autoridad correspondiente de salud, licencias
o derechos del paciente del estado o de Puerto Rico. Si se trata de una posible 
violación penal de confidencialidad en Puerto Rico, también puede notificarla a 
la autoridad del orden público correspondiente. Pida ayuda a nuestra persona responsable
de privacidad para identificar la oficina pertinente; esto no limita su derecho 
a comunicarse con ella directamente.

### Cambios de este aviso

Nos reservamos el derecho a modificar nuestras prácticas de privacidad y este aviso
según lo permita la ley y a aplicar el aviso revisado a la información que ya tenemos
y a la que recibamos posteriormente. El aviso actualizado indicará su fecha de vigencia.
Puede obtenerlo en nuestro sitio web, en nuestra oficina o contactando a la persona
responsable de privacidad. Proporcionaremos cualquier aviso adicional que exija 
la ley aplicable.

### Acuse de recibo — separado de la autorización

Reconozco que recibí el Aviso de Prácticas de Privacidad de Alquimedez Mental Health
Counseling identificado a continuación. Entiendo que este acuse confirma únicamente
la recepción. No autoriza la divulgación de mis expedientes, no renuncia a derechos
de confidencialidad, no consiente grabaciones ni crea un acuerdo financiero. Puedo
hacer preguntas y solicitar otra copia.

Fecha de vigencia del aviso: 21 de octubre de 2026
Fecha de recepción: ____________________Nombre
del paciente: __________________________________________________Firma del paciente
o representante autorizado: ______________________________Nombre y autoridad legal
del representante, si corresponde: _______________________________________________________________________________________

### Documentación del personal si no se obtiene el acuse

Aviso entregado por: ______________________ Fecha: ______________________
Método:
Papel / Entrega electrónica segura / Otro: ___________________________Esfuerzo de
buena fe y motivo por el que no se obtuvo el acuse: ______________________________________________________________________________________Nombre/
firma del personal: ______________________________________________

La negativa del paciente a firmar este acuse no impide prestar atención. Conserve
la documentación de entrega del aviso y los esfuerzos de buena fe según lo exigido.
Para Puerto Rico, documente la explicación verbal requerida y el idioma utilizado.
