ALQUIMEDEZ MENTAL HEALTH COUNSELING
ACUERDO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA
Versión 2026.1 | Español
Se aplica a los servicios prestados en Arizona, Connecticut, Florida, Indiana, Nueva Jersey, Nueva York y Pensilvania, sujeto a la ley aplicable y a los requisitos del seguro.
1. Propósito
Este acuerdo explica las políticas financieras de Alquimedez Mental Health Counseling. Es independiente del consentimiento para recibir tratamiento, del reconocimiento de la Declaración de Derechos del Paciente y de la autorización para guardar o cobrar una tarjeta de pago.
Firmar este acuerdo confirma que conoce estas políticas. No autoriza cargos sin restricciones, no renuncia a las protecciones del paciente ni le hace responsable de importes que legalmente no se le puedan cobrar.
2. Información y verificación del seguro
Proporcione información exacta y actualizada del seguro, incluidas imágenes del frente y reverso de su tarjeta. Infórmenos oportunamente sobre cambios en la cobertura, el titular de la póliza, otros seguros o la información necesaria para presentar reclamaciones.
Alquimedez y su equipo de facturación verificarán los beneficios cuando sea posible. La verificación, la autorización previa y el copago indicado no garantizan el pago. La cobertura puede depender de su plan, profesional tratante, servicio, ubicación y fecha del servicio.
Puede comunicarse con su aseguradora para conocer sus beneficios. Nuestro equipo de facturación puede ayudarle con preguntas sobre cobertura y reclamaciones.
3. Su responsabilidad financiera
Usted es responsable únicamente de los importes que le correspondan conforme a la ley aplicable y a su plan de seguro, como los copagos, deducibles y coseguros permitidos.
Una denegación del seguro no convierte automáticamente el importe denegado en su responsabilidad. Antes de facturarle, Alquimedez revisará la denegación, los requisitos contractuales y las protecciones aplicables. No le transferiremos ajustes contractuales prohibidos ni importes que sean responsabilidad del proveedor.
Los servicios no cubiertos o fuera de la red se discutirán con anticipación cuando sea razonablemente posible. Se obtendrá cualquier aviso o acuerdo separado requerido antes de establecer la responsabilidad de pago del paciente.
4. Honorarios, estimados y pago particular
Antes de que acepte un servicio de pago particular o con precio separado, le explicaremos el honorario y las condiciones de pago. Este acuerdo no establece un precio específico de tratamiento.
Los pacientes sin seguro y quienes decidan no utilizarlo recibirán un Estimado de Buena Fe cuando lo exija la ley federal. Un estimado no garantiza el costo final. Se mantienen los derechos aplicables para disputar la facturación.
Los cambios en los honorarios se comunicarán antes de aplicarse a servicios futuros.
5. Momento del pago
Por lo general, los copagos permitidos y los importes acordados de pago particular se solicitan al momento de la visita, sujeto a la ley aplicable. Podrá facturarse responsabilidad adicional del paciente después de que el seguro procese la reclamación.
Los estados de cuenta identificarán el importe adeudado y las instrucciones de pago. Si considera que un saldo es incorrecto o no puede pagar según lo solicitado, comuníquese oportunamente con servicio al cliente o facturación para solicitar una revisión o hablar sobre los arreglos disponibles.
6. Cancelaciones y citas perdidas
Cancele o reprograme su cita con al menos 24 horas de anticipación mediante un canal de programación autorizado por Alquimedez.
Podrá aplicarse un cargo de $25.00 por inasistencia cuando no asista a una cita programada y no la haya cancelado antes de su hora de inicio. Este acuerdo no establece un cargo separado por cancelación tardía.
El cargo se aplica únicamente cuando lo permitan la ley y los requisitos de su seguro, y después de que haya recibido esta política. No se factura al seguro como un servicio clínico.
No se aplicará un cargo por una cancelación del proveedor, una cita duplicada o registrada incorrectamente, ni por una falla técnica verificada atribuible a la práctica. Las emergencias, hospitalizaciones, barreras de acceso relacionadas con una discapacidad y otras circunstancias podrán revisarse individualmente.
No se cobrarán cargos por inasistencia a beneficiarios de Medicaid cuando esté prohibido. También se aplicarán las restricciones y protecciones de otros pagadores. Puede solicitar una revisión antes de que se cobre un cargo disputado.
7. Tarjetas guardadas
Donde esté permitido, Alquimedez podrá solicitar un método de pago almacenado de forma segura. Guardar una tarjeta y realizar cargos futuros requiere un Formulario de Tarjeta en Archivo y Autorización de Pago separado. La firma de este acuerdo, por sí sola, no autoriza cargos a una tarjeta.
No envíe números completos de tarjetas ni códigos de seguridad por correo electrónico, mensaje de texto o chatbot. Utilice la interfaz de pago segura autorizada.
Connecticut: Proporcionar un método de pago para guardarlo es voluntario y no será una condición para recibir atención. Negarse a guardar una tarjeta no elimina la responsabilidad por importes legítimamente adeudados, que pueden pagarse mediante otro método aceptado.
8. Consentimiento de pago en Nueva York
Documentamos por separado el consentimiento para el tratamiento, el reconocimiento de las políticas financieras y el consentimiento de pago.
Para los pacientes de Nueva York, este acuerdo es un reconocimiento de las políticas financieras y no constituye un consentimiento general anticipado para pagar servicios de salud futuros. Alquimedez seguirá los requisitos y las directrices de implementación aplicables de Nueva York, incluida la obtención de consentimiento de pago adicional después de prestar los servicios y discutir los costos cuando sea necesario.
9. Ayuda con facturación, disputas y reembolsos
Stars PMB, el socio de facturación autorizado de Alquimedez, podrá ayudar con reclamaciones de seguros, estados de cuenta y preguntas sobre pagos conforme a las salvaguardas de privacidad aplicables.
Puede solicitar una explicación detallada, informar de un error o disputar un cargo. Los importes disputados se revisarán antes de continuar su cobro. Los pagos en exceso confirmados se reembolsarán o se resolverán de otra manera según lo exijan la ley y las reglas del pagador. La firma de este acuerdo, por sí sola, no autoriza costos de cobro, penalidades ni intereses.
10. Representantes e idioma
Un representante debe identificar su relación con el paciente y su autoridad para firmar. Firmar como padre, madre, tutor o representante no crea, por sí solo, una responsabilidad financiera personal mayor que la permitida por la ley aplicable o por un acuerdo válido separado.
Puede recibir este acuerdo en inglés o español, hacer preguntas antes de firmarlo y recibir una copia del documento firmado.
Reconocimiento
Reconozco que he recibido y revisado este acuerdo y que he tenido la oportunidad de hacer preguntas. Entiendo que cualquier responsabilidad financiera está sujeta a la ley aplicable y a los requisitos del seguro. Esta firma no autoriza cargos automáticos a una tarjeta ni renuncia a mis derechos.
Idioma del documento: Español
Versión del documento: 2026.1